2.住院病案（加盖有效印章）；
3.放疗病案（指放射治疗的、加盖有效印章）；
4.门诊相关病志及处方明细（指享受门诊规定病种、门诊统筹、门诊特药及门诊管理病种待遇的）；
5.转院单或急诊急救病志（指转往非安置地治疗或在非安置地突发急诊急救就近住院的） 。
七、门诊病种待遇报销标准
在异地定点医院门诊就医现金垫付的 ， 符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的：
1.门诊大病及慢性病按相应病种待遇报销；
2.门诊统筹待遇，普通门诊按30%报销，每季度最高支付限额180元 。
3.门诊手术如浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、翼状胬肉切除术、睑内翻矫正术、外耳道良性肿物切除术、诊断性刮宫术，宫颈息肉切除术和包皮环切术，按门诊统筹手术病种待遇报销 。
八、领取支票
本人或授权代办人持审核报销原始凭证单据（见3.现金垫付报销材料）、本人及授权代办人身份证原件、本人任意本地储蓄卡、证明父母子女关系的户口簿或出生医学证明（指未成年人）、死亡证明及具备法律效力的顺位继承人授权书或公证书（指死亡人员）、《辽宁省行政事业单位资金往来结算票据》（指机关事业单位职工、加盖单位财务章）、账证商店出售的非经营性专用收款收据（指企业职工、加盖单位财务章） 。
九、提取个人账户
1.单位、街道或退管部门统一办理的：每月（1-22日）单位或街道退管部门专管员持单位财务专用收据和异地安置人员名单（加盖印章） ， 到属地医保中心参保管理窗口、结算窗口和财务窗口办理并返还本人 。
2.个人办理的：每月（1-22日）持本人和授权代办人身份证、个人说明、授权委托书、本人本地银行储蓄卡，到属地医保中心参保管理窗口、结算窗口和财务窗口办理并领取转账支票 。
大连市医疗保险异地转诊篇
一、异地转诊直接结算（联网结算）
1.登记备案
大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单，持二代激活的社会保障卡（下称社保卡），到该院医保科登记网上转诊直接结算，可选择就医地不超过10所联网医院 。异地住院前登记有效，有效期一年 。
2.异地持卡住院直接结算
登记备案后，领取《辽宁省大连市跨省/省内异地就医登记备案表》及《异地转诊治疗告知书》 ， 之后可在选定的就医地联网医院，按实名制等有关规定，持本人社保卡住院并直接结算 。恶性肿瘤、器官移植等重大疾病需连续、多次住院治疗的 ， 登记后一年内可多次异地住院，异地住院结算完成可在大连市内住院 。
3.就医地住院直接结算标准
①执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录；
②执行参保地（大连）基本医疗保险住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额 。
起付标准1500元，起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下（除外乙类项目先行自付部分），符合医疗保险支付范围的，基本统筹支付比例为：老年居民50%；未成年居民、大学生、低保人员、在职职工和灵活就业人员70%；退休职工85% 。
职工和灵活就业人员超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额25万元（含25万元）以上、50万元及以下符合辽宁省和大连市医疗保险支付范围的医疗费用 ， 由大额补充医疗保险基金支付80% 。居民超出基本医疗保险年度最高支付限额（未成年居民及大学生20万元、低保及老年居民10万元） ， 由居民大病保险按分段比例支付 。
二、异地转诊现金报销
1.登记备案
大连市参保人经由大连市异地转诊定点医院医生开具转诊单，持二代激活的社会保障卡（下称社保卡），到该院医保科登记网上转诊现金结算，选择一所就医地（京、沈、沪为主的副省级以上城市）三级甲等以上医保定点医院，现金住院 。住院前或住院后5个工作日内登记均有效 ， 有效期一年 。
2.现金垫付异地医疗费的情况
①已经异地住院或社保卡未激活的
②就医地联网医院直接结算未成功退改为现金住院的
③恶性肿瘤门诊放化疗
④门诊透析治疗
⑤超出基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的医疗费用 。
⑥病情符合转诊规定但未及时在大连市转诊定点医院办理登记备案的（降低支付比例10%） 。
⑦病情确需由异地转诊医院开具转院单转往其医联体协作医院治疗的（降低支付比例10%） 。
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