答：此次改革 ， 将在以下三方面给参保人带来获益 。
一是“增” ， 让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变 。通俗来说 ， 就是原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区 ， 改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区 ， 报销额度进一步提升 。第一 ， 除了药品费用可以报销外 ， 符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销 。第二 ， 部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销 ， 并享受更高的报销比例和额度 。第三 ， 符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务 ， 也被纳入门诊报销范围 。
二是“优” ， 通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题 。改革前 ， 由于普通门诊保障不足 ， “无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发 。改革后 ， 参保人在普通门诊就能享受报销 ， 一定程度上能够降低此前居高不下的住院率 ， 减轻大医院病床周转的压力 ， 促进医疗资源合理配置 ， 把优质医疗资源留给真正需要的病人 。
三是“拓” ， 将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员 。改革前 ， 个人账户按规定只能由参保职工本人使用 ， 家庭成员生病时不能使用亲属的个人账户 。本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：第一 ， 可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；第二 ， 可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；第三 ， 部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。
文章插图
医院 资料图
问题3：此次改革的具体路径是什么？改革后 ， 参保人个人账户里面的结余受影响吗？
答：本次改革 ， 是在不增加社会和个人额外负担的前提下 ， 建立职工医保普通门诊统筹报销机制 ， 并通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例 ， 为普通门诊报销提供资金支持 。改革明确要求 ， 资金平移后全部用于门诊统筹报销 ， 以满足广大参保人特别是退休人员对报销普通门诊费用的需求 ， 简单来说就是“待遇置换 ， 资金平移” 。
关于个人账户划入方式的调整 ， 《指导意见》有明确设计 。具体而言 ， 主要有3个“不变”和2个“调整” 。
3个“不变” 。第一 ， 个人账户结余的归属不变 。个人账户的本金和利息 ， 无论是改革前的历史结余 ， 还是改革后新划入形成的结余 ， 都仍然归个人所有 ， 都仍然可以结转使用和继承 。第二 ， 在职职工个人缴费的比例、流向不变 。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户 。第三 ， 退休人员不缴费的政策不变 。退休人员仍然不需缴费 ， 个人账户资金仍然由医保统筹基金划入 。
2个“调整” ， 是指按照不同方法 ， 分别调整在职职工、退休职工的个人账户划入方式 。第一 ， 对于在职职工 ， 改革前 ， 个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后 ， 个人缴费依然全部划入个人账户 ， 原来单位缴费划入个人账户的部分 ， 划入统筹基金 。第二 ， 对于退休人员 ， 改革前 ， 大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后 ， 划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准” ， 其中 ， 改革后的划入标准比改革前有所降低 。
此次改革的核心 ， 是用调整个人账户的划入方式 ， 来“置换”普通门诊统筹报销 。改革涉及利益调整 ， 不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少 。特别是考虑到我国各地区域间发展不平衡 ， 医保政策存在一定差异 ， 我们一直坚持稳步推进 ， 努力处理好改革前后的政策衔接 ， 逐步实现改革目标 。
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