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呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表模板
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【呼和浩特长期护理保险失能评估申请表模板】
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申请材料
(一)申请失能评估的参保人员填写《呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表》(附件1);
(二)申请人有效身份证件原件和复印件 ， 由代理人办理的同时提供代理人身份证原件和复印件、《授权委托书》(附件2);
(三)失能状态的证明材料，包括病情诊断证明、病历复印件(加盖公章)等;
(四)申请人承诺书(附件3);
(五)长期护理保险经办机构规定的其他材料 。
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