文章插图
一、普通门诊统筹待遇
2021年1月1日起实行普通门诊统筹待遇，取消门诊个人(家庭)账户，2021年1月1日之前居民个人(家庭)账户结余的资金 ， 仍可用于支付门诊统筹中起付标准及政策范围内个人自付部分 。
1.参保居民在全区定点医疗机构政策范围内普通门诊医疗费用起付标准为每人每年50元，起付标准以上部分普通门诊统筹基金支付比例50% ， 年度最高支付限额为200 元 。家庭成员之间不得相互调剂使用 ， 年度不结转 。
2.参加城乡居民基本医疗保险的大学生门诊统筹起付标准为每人每年50元，起付标准以上政策范围内普通门诊医疗费用报销比例为 50%，年度最高支付限额为300元 。
二、门诊慢特疾病待遇
(一)门诊慢性病待遇：城乡居民门诊慢性疾病起付标准金为每年500元 。起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为70%，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付 。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年单病种最高支付限额1500元 。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元 。
(二)门诊特殊疾病待遇：门诊大病待遇按照住院标准执行 。一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行 。门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额与城乡居民大病保险支付限额之和，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算 。超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额及城乡居民大病保险支付限额的不予支付 。
三、“两病”待遇
参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为 50% ， 不设起付线，统筹基金最高支付限额高血压为 225 元/年/人，糖尿病为 375 元/年/人 。对同时患有“两病”的保障对象 ， 分别享受相应待遇 。
四、住院报销
(一)省内住院：
省内住院无异地，住院时持社保卡到医院医保科(办)登记 ， 出院即报 。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)起付标准为100元 ， 报销比例为90%;一级医疗机构起付标准为300元，报销比例为90%;二级医疗机构起付标准为600元 ， 报销比例为75%;三级医疗机构起付标准为2000元，报销比例为55%;市域内公立中医院执行下一级别医疗机构的起付标准 。对使用中医药治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点 。对学生儿童(含大学生)二级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点 。
(二)省外住院：
省外异地住院一级医院起付标准为300元，报销比例为80%，二级医院起付标准为600元，报销比例为65% ， 三级医院起付标准为2000元，报销比例为55%，支付限额不变 。参保城乡居民确需转诊省外住院的，
1、可通过微信关注“清苑区医疗保障局”公众号 ， 点击左下角“业务办理”栏选择“异地就医备案”自行网上备案;
2、持社保卡到医保服务中心备案 。住院时持社保卡到就医地医院医保科(办)登记，所选医院仅限于全国异地平台联网医院，实行出院直接结算 。(河北患者到京津看病就医无需办理异地就医备案，直接持社保卡或医保电子凭证即可 ， 医保结算与河北一致 。)
(三)大病待遇：
城乡居民参保人员发生的基本医疗保险基金支付范围的合规费用，经城乡居民基本医疗保险统筹基金结算后，累计超过14126元以上的按最低60%的比例进行报销，最高报销比例不超过90% 。大病保险起付线以上至10万元(含10万元)的报销60%;10万元以上至15万元(含15万元)的报销70%;15万元以上的报销80% ， 封项线为30万元 。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策 。
五、生育保险待遇
符合国家计划生育政策的参保城乡居民住院正常分娩，城乡居民医疗保险基金按规定给予定额报销，发生费用低于定额的据实报销 。具体标准为：正常产住院分娩1000元，病理性剖腹产2000元，选择性剖腹产参照正常产住院分娩执行1000元标准 。
六、医疗救助政策
(一)脱贫人口政策
1、普通门诊救助 。脱贫人口中的特困人员、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口不设起付线 ， 救助比例50%，封顶线为每人每年500元 。其他脱贫人口逐步调整救助标准 ， 起付线和封顶线与低保对象相同,2023年救助比例50% 。
2、门诊慢(特)病救助 。经基本医保门诊慢(特)病报销后，政策范围内个人年自付部分超过1000元以上的，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额为2万元 。其他脱贫人口逐步调整救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同,2023年救助比例70% 。
3、住院救助 。住院救助不设起付线，经基本医保报销后，政策范围内个人年自付部分救助比例80%，年度最高救助限额为7万元 。其他脱贫人口逐步降低救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同，2023年救助比例80% 。
4、重特大疾病救助 。经住院救助后，政策内报销费用达到7万元限额后，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限额为20万元 。其他脱贫人口逐步降低救助标准，起付线和封顶线与低保对象相同,2023年救助比例90% 。
(二)非脱贫人口政策
1、普通救助 。特困人员和低保对象不设起付线，经基本医保报销后，政策范围内个人自付部分救助比例为70%，年度限额1万元;低保边缘家庭成员、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，经基本医保报销后，政策范围内个人自付超过2500元以上部分 ， 救助比例67%，年度限额1万元 。
2、重特大疾病救助政策 。起付线1.8万元，救助比例为70%，限额2万元 。
七、门诊慢特病申报及认定流程
(一)申报流程：参保人关注“清苑区医疗保障局”公众号，点击左下角业务办理栏，选择门诊慢特病种申报进入河北智慧医保平台，进行在线注册 ， 填报申报人基本信息和申报病种，同时上传身份证正反面、病例等相关证明材料 。自主选择具有认定资格的定点医疗机构，填写完整并线上提交成功后，申报人携带相关纸质病历资料到所选定点医疗机构进行现场认定 。
(二)现场认定流程：
1、申报人携带相关纸质病历资料，到自主选择的认定机构医保科进行病种认定，医保科安排人员对患者上传申请材料进行审核，对于上传资料不清晰或不完整的情况 ， 告知当事人进行重新上传或补充(每申报一个病种 ， 需上传一套资料) 。门诊慢特病鉴定定点医疗机构及时组织专家对上传的申报资料进行审核，初审和复审鉴定通过的门诊慢性病患者即可享受相关医保待遇，对于不符合认定条件的，在认定系统中填写不予认定理由;对于门诊特殊病(门诊大病)，初审通过后即可享受相应待遇 。
2、申报人可在成功受理申报20个工作日后，通过认定系统查询认定结果 。
八、医保电子凭证激活
【2023年保定清苑区居民医保待遇有哪些？】 我市各医保定点药店、定点社区卫生服务机构、大部分定点医院均已支持医保电子凭证扫码支付 。为方便就医、购药 ， 请积极激活您的医保电子凭证 。可关注“清苑区医疗保障局”微信公众号，点击左下角“业务办理”栏选择“医保电子凭证激活”完成相关操作 。
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