【工伤索赔申请书】
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工伤索赔申请书 篇一：工伤索赔申请书范文
申请人：某某 *别：× 年龄：××岁 *号： 123456789123456789 住址： 某某某市某某某社区某组某某号 *：123456789 被申请人：某某公司 事实与理由 申请人某某系某某公司*职工，在工作期间出现工伤 。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定 。诊断结论 为：右手环指中节中部离断、*能完全丧失 ， 右手中指开放 伤、*能部分丧失 。鉴定为玖级 。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次*工伤医疗 补助金 。标准为离岗前 10 个月**人工资 。2、一次*伤残 就业补助金 。标准为离岗前 8 个月**人工资 。3、一次* 伤残补助金 。标准为玖级伤残为 9 个月**人工资 。共计 27 个月，田莉*离岗前平均工资为 1500 元 。共计金额为 40500 元整 。
申请人:某某 某年某月某*
篇二：
申 请 人 ：&&&&&&&& ， 男，汉族，初中文化 ， 1970 年 4 月 工作单位：&&&&&&&& 住 电 址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&& 地 址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&& *：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付***因工**相关费用 ， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人** 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 **） ；3、住院期间家人*护理费： 2880 元（45** 天） ；4、一次*医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次*伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次*伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 6 月 30 * 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤*和右脚 。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血 气胸；创伤*湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折 。2011 年 7 月 22 *被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号）。2011 年 10 月 28 *经&&&&&&&&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号）。综上所述，申请人因工*，依法应享受工伤*相关待遇，请贵 委支持申请人*请求为谢 。
此 致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：*** 二 0 一二年二月二十*
篇三：
申请人：尹卯文，男、汉族、*，1*3 年 1 月 27 *出 申请人 生，在五寨县*局三岔税务所工作，现住五寨县*局家 属楼 2 栋东单元 401 室 。请求事项： 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力*帮助 和多方*照顾 。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 *医疗补助金等共 66136.51 元 。事实和理由： 事实和理由： 在 2011 年 9 月 28 *下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长 驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶*拉煤大车发生车祸 ， 造 成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤 。事故发生后，经五 寨县*局交警大队认定，韩文军负事故*全部责任 。申请 人尹卯文*后立即送往县*医院急诊科抢救治疗 。次* 入住山西省*医院骨科治疗 。诊断为： 1、左肩部、*软组织损伤 。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤 。3、右侧胸腔积液 。4、脑外伤综合症 。于同年 10 月 14 *出院 。*给*人带来了莫大*伤害，导致*人身体和心里受 到严重摧残，致使*人一直未能正常生活和工作 。出院后* 人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱 ， 时常还有失控现象 ， 后又经多方医院*，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止 。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月 8 *作出（2011）第 0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人*系工伤 。综上所述 ， 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 *帮助和多方*照顾 。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪 侍费 1800 元； 住院期间生活费、 营养费 2500 元； 交通费 2670 元； 一次工伤*医疗补助金 27800 元； 精神损害抚*金 16000 元 ， 共合计 66136.51 元 。此致
申请人：尹卯文
2011 年 12 月 25 *
