【南京职工医保门诊统筹保障范围+待遇】
门诊统筹的保障范围
在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用 , 由统筹基金和个人共同负担 。其中,需个人先行支付的部分,由个人先按规定比例自付后,再按照规定的门诊统筹待遇政策执行 。
门诊统筹的保障待遇
职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付 。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜 。
文章插图
例1:一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计甲类药品费用13000元 。
统筹基金支付:
0-1000(含)元:1000*0.55=550元
1000(不含)-5000(含):4000*0.8=3200元
5000(不含)-1.5万(含):(13000-5000)*0.85=6800元
统筹基金累计支付:550+3200+6800=10550元
个人需支付:13000-10550=2450元
例2:一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊,全年累计医保范围内费用13000元,其中部分药品需个人先行自付费用2000元 。
纳入门诊统筹待遇支付的费用:
13000-2000=11000元
统筹基金支付:
0-1000(含)元:1000*0.6=600元
1000(不含)-5000(含):4000*0.85=3400元
5000(不含)-1.5万(含):(11000-5000)*0.9=5400元
统筹基金累计支付:600+3400+5400=9400元
个人需支付:13000-9400=3600元
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