惠民政策明白纸｜关于医保的这些问题，您知道吗？ _医保

一、异地就医类
1.1什么是异地就医联网结算？
答：异地就医联网结算是指参保人到参保市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回参保地报销的情形。
1.2哪些异地就医费用可以联网结算？
答：异地就医联网结算包括3部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。
1.3异地就医人员如何分类？
答：山东省异地就医人员整合简化为两类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员” 。
（1）将原来的异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员” 。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。
（2）将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员” 。
1.4如何办理异地就医备案？
答：（1）掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），省内异地就医可通过支付宝或微信小程序中搜索“鲁医保”办理，办理进度、是否审核通过可以通过“鲁医保”、“国家医保服务平台”查询。
（2）现场办理：通过各级医保政务服务大厅窗口办理。
1.5异地就医备案后如何变更？
答：办理了异地备案后需要变更备案的：通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案，您可以通过国家医保服务平台APP-备案记录查询-自助备案-取消备案，再重新办理新备案即可。通过其他途径办理的，可以通过鲁医保中的备案查询功能进行终止或修改备案，或者通过医保经办大厅窗口办理。
1.6省内跨市“临时外出就医人员”是否已取消备案？
答：是的。
自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。降低临时外出就医首先自付比例。“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付比例，由原来各市规定的不超过40%，统一调减为不超过10%；普通门诊、门诊慢特病省内跨市、跨省就医首先自付比例不超过10% 。
1.7若办理了“异地长期居住人员”备案，又需要返回参保地就医的如何办理？
答：（1）办理了“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医地的，可以随时申请终止原长期异地就医备案转回参保地，也可根据实际就医需求重新办理异地就医备案。
（2）办理了“异地长期居住人员”备案后，备案未满6个月确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，在参保地就医按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。
（3）需到备案的长期居住地以外（且非参保地）就医，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行，在山东省内就医无需办理备案手续，在外省就医需要办理临时外出就医备案。
1.8异地就医自助备案方式的特点和优势有哪些？
答：（1）无需上传任何证明材料。按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，全面取消异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员办理异地就医备案证明材料，推行告知承诺制，自助开通异地就医直接结算服务，且省内临时外出就医无需办理备案，直接联网结算。
（2）无需经办机构审核，即时生效。参保人提交备案申请后，备案无需经办机构工作人员进行审核，系统自动判断是否本统筹区参保人，备案即时生效。
（3）随时随地申请，不受限制。异地就医自助备案的渠道有国家医保服务平台APP和“鲁医保”小程序，自助备案不受时间、地点限制，参保人只要有部手机在手，有网络有流量，即可随时随地自行申请异地就医备案，备案界面清晰，备案信息极简，整个备案按提示操作4步即可完成，整个备案不用一分钟，备案提交后即时生效。
（4）变更备案同步实现自助办理。参保人通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”办理。自助备案的办理进度、是否审核通过，参保人可以通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”小程序查询。
（5）扩宽了自助备案服务范围。自助备案不仅能为自己备案，还可以为他人备案。通过添加绑定家庭成员，即可实现为他人备案，操作步骤和为本人备案基本一致。
1.9参保人异地就医在哪些医院可以联网结算？
答：目前，参保人住院和普通门诊可以在全国开通异地联网结算的所有定点医疗机构实现直接结算。开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可以从国家医保服务平台APP或者微信小程序中查询。
1.10异地就医联网结算需要办理什么手续？
答：异地就医联网结算须经过先备案、选定点、持卡（码）就医三个步骤。目前，我省已简化了异地就医手续，全面取消了省内异地临时外出就医人员的备案手续，取消了异地就医定点医疗机构等级和家数的限制，参保人就医时持医保卡（医保电子凭证）直接联网结算。其中：跨省异地就医不管是长期异地居住人员还是临时外出就医人员都需要先备案；省内异地就医的，长期异地居住人员需要先备案，省内跨市临时外出就医人员无需再备案。异地就医时需持医保卡（医保电子凭证）联网直接结算。
1.11异地就医联网结算享受哪些待遇？
答：（1）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销比例；在备案的长期居住地以外就医，按临时外出就医政策执行。
（2）降低临时外出就医首先自付比例。参保人员临时外出就医发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例统一为10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。
（3）调整门诊统筹（含普通门诊和门诊慢特?。┮斓鼐鸵秸?。凡建立职工、居民门诊统筹政策的市，参保人员省内跨市、跨省异地就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制，均可享受门诊统筹待遇并实现联网结算，异地报销金额与本地报销金额合并计算，不超过当年度门诊统筹报销额度。
（4）取消异地就医定点医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的普通门诊和住院定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算；取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制，门诊慢特病跨省联网结算备案的定点医疗机构家数也不受限制。
1.12异地就医人员应注意哪些事项？
答：参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社保卡等有效凭证。
1.13无法联网结算的异地就医费用应该如何报销？
答：参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，应当持卡（码)联网结算，原则上不再接收医疗费用零星结算申请。但是因门诊急诊、门诊慢特病及因急诊在异地定点医疗机构发生的医疗费用，或者因客观原因无法联网结算的，可向参保地医保经办机构申请零星报销。
二、参保登记类
2.1新参保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记？
答：户口所在地居民持身份证或户口本，非户口所在地居民持身份证、居住证，到户口所在地乡镇、街道便民服务中心医保经办窗口办理，也可通过微信、支付宝“威海医保“小程序线上办理。由于医疗保险费目前我省采取“医保核定，税务征收”模式，居民在医保部门办理完毕城乡居民基本医疗保险参保登记业务后，在集中缴费期内通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费的，自次年1月1日起即可正常享受居民基本医疗保险待遇。
2.2续保人员如何办理城乡居民基本医疗保险参保登记？
答：之前年度已在医保部门办理过城乡居民基本医疗保险参保登记的居民，可在集中缴费期内直接通过税务部门提供的线上或线下缴费渠道完成缴费，自次年1月1日起即可正常享受居民基本医疗保险待遇。
2.3城乡居民基本医疗保险参保登记每年的集中缴费期是什么时间？
答：根据《山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，自2022年起居民基本医疗保险集中缴费期统一为每年的9－12月份。
三、居民参保及新生儿参保待遇政策类
3.1居民参保待遇政策有哪些？
答：根据《山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，居民在集中缴费期按时缴纳保险费的，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；次年1月1日后缴费的，居民缴纳个人缴费部分后，设置3个月的待遇享受等待期，即需缴费满3个月后方可享受基本医保待遇。省内各市现行政策与此规定不一致的，可延期一年执行。低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口参加居民基本医疗保险，不设置待遇享受等待期。
3.2新生儿参保待遇政策有哪些？
答：根据《山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）要求，新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇；超过6个月的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。
四、医保待遇结算类
4.1参保人在本地定点医疗机构就医，如何办理医保报销？
答：参保人参加医疗保险后，在正常享受待遇期内，定点医疗机构就医的，持医保卡（或医保电子凭证）进行刷卡（码）即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付，由医保经办机构按协议约定直接向医疗机构拨付费用，不需要参保人垫付。个人负担部分由参保人通过个人账户或现金支付。
4.2居民医保和职工医保住院报销待遇有什么区别？
答：职工医疗保险和居民医疗保险在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年人均缴费几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇也相应不同。
职工基本医疗保险：职工基本医疗保险住院起付标准为一级医院400元，二级医院700元，三级医院900元,在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。（住院医疗待遇情况详见下表）
在职职工及退休职工住院医疗待遇情况

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注：退休人员住院医疗费用的起付标准和年度支付限额与在职职工相同，超过起付标准的部分，个人负担比例为在职职工的一半。
居民医疗保险：居民基本医疗保险住院起付标准为一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元，在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。（住院医疗待遇情况详见下表）
居民医疗保险住院医疗待遇情况

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4.3什么是“起付线”“封顶线”？
答：起付线指的是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。一般按自然年度计算。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、大病保险、商业医疗保险等办法解决。
4.4医保药品目录中的“甲”“乙”类药品，有什么区别？
答：根据国家医保局有关规定，基本医保药品目录分为甲类药品和乙类药品。甲类药品是临床治疗必须、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，药品费用可以全额纳入医保报销范围，按照医保规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，药品费用要按比例个人先承担一部分，余下的药品费用再纳入医保报销范围，按规定比例报销。简单来说，甲类药品医保可以报销的钱=药品费用乘以医保报销比例，乙类药品可以报销的钱=（药品费用—个人首先自负部分费用）后乘以报销比例。
4.5医保报销对住院天数是否有限制？
答：住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不干涉临床诊疗行为，没有相应规定。
4.6是否可以将医保卡借给他人享受医保报销待遇？
答：不可以。医保卡或者医保电子凭证，只能本人就医使用。拿别人的医保卡或者医保电子凭证，去就医报销是欺诈骗保行为。一经发现，医保部门可按当地相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，并将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。
【惠民政策明白纸｜关于医保的这些问题，您知道吗？】来源：威海经区发布
【来源：观威海】