问题4：本次改革在济病济困方面有什么考虑？
答：为了发挥普通门诊报销济病济困作用 ， 防止因病致贫、因病返贫现象的发生 ， 我们在本次改革中 ， 也考虑了群众实际困难并予以倾斜 。
一是注重向患病群众倾斜 。改革前 ， 职工门诊就医主要依靠个人账户保障 ， 风险自担、费用自付 。对于健康人群而言 ， 个人账户往往用不完 ， 形成资金沉淀；对于患病多的群体而言 ， 个人账户又常常不够用 ， 影响了就医诊疗 。改革建立门诊统筹报销 ， 将推动医保基金更多用于患病多的人群 。
二是注重向老年群体倾斜 。改革明确要求 ， 各地设计报销政策时 ， 针对退休人员要在“一低两高”方面有所安排 ， 即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在职职工更高 。目前 ， 已开展改革的各统筹地区基本都明确了退休职工享受更高的报销待遇 ， 以更好保障老年人健康权益 。
此外 ， 考虑到许多参保人特别是退休人员在基层医疗机构就诊取药比较方便 ， 改革要求在门诊报销待遇方面对基层医疗机构给予倾斜 ， 并将符合条件的定点零售药店提供的用药保障纳入报销范围 ， 方便群众在家门口就医购药 。
问题5：为解决门诊费用高的问题 ， 除了此次开展的改革 ， 国家医保局还开展了哪些工作？
答：要减轻群众反映强烈的普通门诊费用负担 ， 不仅需要建立普通门诊报销机制 ， 而且需要一系列系统性改革相互支撑 。国家医保局自2018年组建以来 ， 推出一系列惠民举措 ， 为本次改革提供了有效支撑 。
一是降低药品价格 。国家组织开展294种药品集中带量采购 ， 一批高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50% 。得益于大幅降价 ， 患者使用高质量药品的比例从集采前的50%上升到90%以上 。同时 ， 每年按“价同效优、效同价宜”原则动态调整医保目录 ， 累计新增618种药品报销 ， 其中341种药品通过“灵魂砍价”平均降价超过50% ， 保障更多患者用上了过去用不起、买不到的新药好药 。
二是优化医保服务 。在持续优化异地住院费用直接结算的基础上 ， 不断扩大异地门诊费用直接结算范围 ， 2022年全国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次 。优化规范长期处方管理 ， 满足慢性病患者长期用药需求 ， 一次就医可开具的处方量最长达12周 。
三是加强医药价格费用的监管 。持续纠治群众反映强烈的“小病大治”、多收费、乱收费、价格失信等危害群众利益行为 。2018年以来 ， 累计处理医疗机构154.3万家次 ， 曝光典型案例24.5万件 ， 积极促进医疗服务行为规范 ， 努力让群众享受质优价宜的医药服务 。
本次改革后 ， 随着医保管理服务向门诊领域进一步延伸 ， 上述各项惠民机制将在普通门诊统筹这一新的平台进一步发挥系统集成作用 ， 为改革提供有力支持 ， 以增进参保职工的健康福祉 。
问题6：目前 ， 各地推进改革落实的情况如何？
答：目前 ， 全国已有99%的统筹地区开展了普通门诊统筹 。2022年 ， 普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元 。2023年以来 ， 全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次 ， 日均结算超过780万人次 ， 完成结算金额462.4亿元 。通过“待遇置换、资金平移” ， 改革的效果逐步显现 。
当然 ， 由于各统筹地区经济社会发展不平衡 ， 推进改革也存在不平衡 ， 有的地方改革红利还没有充分释放 。对此 ， 我们将指导各地持续优化完善配套措施 ， 确保实现预期目标 。
一是将更多定点零售药店纳入门诊报销范围 。有群众反映 ， 改革后虽然普通门诊费用能报销 ， 但对于习惯在药店购药的患者来说 ， 购药报销不方便 。对此 ， 国家医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号 ， 以下简称《通知》）明确 ， 参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品 ， 可由统筹基金按规定报销 。《通知》还要求各地加大力度 ， 实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店 ， 方便参保人凭处方开药 。2023年以来 ， 全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算 ， 结算金额14.34亿元 ， 职工参保人在药店次均报销48.41元 。
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