面对一个有发热、嘴角歪斜的患儿 ， 大家会怎么诊断呢？我们来看看这个病例 。
女婴发热、嘴角歪斜
病因却不好找……
病例详情
4 个月 ， 女 ， 发热、嘴角歪斜 3 天 。患儿于 3 天前无明显诱因出现发热 ， 最高体温为 38.9℃ ， 无寒颤及抽搐 ， 口服退热药热退不佳 ， 伴嘴角向左歪斜 ， 无肢体活动受限 ， 为求进一步诊治遂就诊于我院 。门诊以「面神经麻痹」收入我科 。病程中 ， 一般状态及精神稍差 ， 进食欠佳 ， 睡眠可 ， 尿便正常 。
既往史无特殊 。
查体：一般状态稍差 ， 臀部可见少许红色皮疹 ， 嘴角向左侧歪斜 ， 右侧额纹消失 ， 右侧鼻唇沟变浅 ， 右侧眼睑不能闭合 ， 双眼球活动自如 ， 眼结膜稍充血 ， 瞳孔等大等圆 ， 颈部可触及数枚肿大淋巴结 ， 最大为 0.8×1.0 cm ， 咽无充血 ， 双肺未闻及干湿性啰音 ， 双侧巴氏征阴性 ， 脑膜刺激征阴性 ， 余神经系统查体未见异常 。
辅助检查：血常规：白细胞 25x10?/L ， 中性粒细胞 89% ， 淋巴细胞百分率 10.2% ， 血红蛋白：126 g/L ， 血小板：683x10?/L 。血培养阴性 。血生化、肝肾功、心肌酶、电解质均正常 ， 尿便常规无异常 。头核磁未见异常 。
诊断思路：
门诊初步诊断是：面神经麻痹 ， 但该患儿的表现用面神经麻痹很难解释 。
面神经麻痹的主要病因是病毒感染 ， 但是该患儿的白细胞明显升高 ， 以中性粒细胞为主 ， CRP、血小板明显升高 ， 这又怎么解释呢？
是否还有别的疾病未被发现 ， 脓毒症？化脓性脑膜炎？
脓毒症：患儿存在发热 ， 精神状态稍差 ， 是否为周围性面神经麻痹合并脓毒症 ， 那感染源又在哪儿 ， 血培养还是阴性 ， 这就需要进行一个系统一个系统的排查 。
化脓性脑膜炎：患儿存在发热和神经系统症状 ， 是否为面神经麻痹后继发神经系统的细菌感染 ， 导致化脓性脑膜炎 ， 而双侧巴氏征、脑膜刺激征阴性 ， 头核磁未见异常 ， 是否为化脓性脑膜炎还需行腰椎穿刺术检查进一步评估 。
罪魁祸首竟是川崎病
我们在讨论下一步诊疗方案的时候 ， 主任发话了：患儿现发热几天了 ， 怎么治疗的？还有发热吗？
答：入院第 3 天 ， 发热 5 天了 ， 静点甲强龙、阿糖腺苷、头孢吡肟、肌注鼠神经生长因子、口服五维赖氨酸 3 天 ， 现仍有发热 ， 且口服退热药热退不佳 。
这时 ， 主任问了一句：你们为什么不考虑川崎病？
对呀！患儿现发热已有 5 天 ， 入院时臀部有皮疹 ， 双眼结膜稍充血 ， 颈部淋巴结肿大 ， 白细胞明显升高 ， 以中性粒细胞为主 ， CRP、血小板明显升高 ， 应用抗生素后退热效果不佳 。
发热 ≥ 5 天 ， 杨梅舌、口唇红 ， 皮疹 ， 颈部淋巴结肿大 ， 双眼结膜稍充血 ， 似乎是符合川崎病的诊断标准 。
川崎病的诊断标准
发热 ≥ 5 天 ， 且出现以下 5 条标准中的 4 条即可确诊：
双侧结膜充血（无渗出）
唇、舌、口腔黏膜的改变（充血、干燥、皲裂、杨梅舌）
周围四肢末梢的改变（水肿、红斑、脱皮）
躯干皮肤的多形性红斑
颈部淋巴结肿大（至少一个淋巴结直径 ≥ 1.5 cm）
为了明确诊断 ， 我们给患儿安排了心脏超声、心电图、血沉检查 。并调整治疗方案：停用抗生素 ， 静脉应用丙种球蛋白 ， 口服大剂量阿司匹林 。
在病程第 9 天的时候 ， 心脏超声提示：左侧冠状动脉内径 2.2 mm ， 进一步证实了川崎病的诊断 。经积极治疗后 ， 患儿无发热 ， 全身黏膜炎症反应较前明显减轻 ， 血象、炎症指标逐渐下降 ， 阿司匹林已减量口服 。
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