让他感到沮丧的是，那几年，不仅整个科室人员的收入低，毕业生都不愿意来，也是骨科人员流失最多的科室；在年度考核时，因为科室给医院贡献的收入低于做骨关节、膝关节置换的科室，排名总在最后几名 。
虽然一些关节脊柱等科室的医生收入，在许多年里都高过何文，他们失落的性质和何文有所不同，但逻辑是一致的，尤其是当他们和其它收入更高的专业进行比较时 。
单个高值耗材回扣远高于药品 。但骨科、心内科医生们一次手术，尤其是高难度手术，付出的劳动、承担的风险远高于开药的医生，而且手术的频次也不会像开药那样频繁 。因此，高值耗材的带量采购，很可能比药品的带量采购，更能影响医生的诊疗行为 。
这几年，在率先进行骨科耗材改革的地区，一些骨科医生的营收策略已经发生了很大的变化 。关节纳入省级集采之前，医生们更有动力多做置换手术 。而近几年，医生们和医院都需要适应新的逻辑，思考哪些治疗手段、哪些药带来的收入是多少 。
最近几年，一些医院在设计奖金制度时，开始对检查、康复理疗等治疗性的操作有所倾斜 。
医生手术的积极性下降
前几年，何文和一个同学聊天得知：率先进行骨科耗材集采的城市，最大的变化是医生的手术量，尤其一些非必要的手术明显减少了 。
在集采前，一些骨科医生在门诊遇到有一些有手术价值的病人时，如果病人也有手术意愿、疾病也够得上适应症，医生宁可把后面的病人推掉，坐下来花15分钟、20分钟跟病人好好谈，把病人收住院、去做手术 。
医生往往会在这类病人身上花费很多时间，聊手术怎么做、有什么注意事项等 。但如果是没有手术价值的病人，一些医生可能只和他们聊几分钟，就结束面诊 。
骨科中，相对来说标准化较高的耗材是关节假体，以髋关节和膝关节为主，这两种关节在2015年进入这个省的集采中 。
以膝关节置换手术为例 。膝关节疼痛病人中，一部分“暂时还可以保守治疗，晚半年一年做置换手术也没关系”，这部分病人在集采前，大多被医生劝说做手术 。但当人工膝关节进入集采后，这类手术量少了许多 。许多医生会更倾向建议患者去做局部热疗或脉冲等保守治疗的项目 。
上述医生猜测，如果一些骨科高值耗材入选全国集采，骨科耗材价格可能会比过去几年更低，对医生的诊疗选择影响更大 。
与心内科相比，骨科的特别之处在于：治疗方法有可替代性 。因此，部分骨科耗材的大幅降价，可能让一些医生产生转而使用其他治疗方法的动力 。最可怕的是，这其他治疗方法，可能对病人来说并不是最好的 。
一台骨科手术，过程中的秘密只有骨科医生最清楚 。
来源：视觉中国
上述那位医生举例，骨折以后，为固定骨头，手术的方式可能会有很多种：“比如说骨头断掉了，可以是用脊内钉钉起来，也可以在外面打上一块钢板 。”
而同一种手术方式，可选用的耗材也有很多种：“打钢板，论材质有不锈钢的、钛合金的，螺孔有普通的也有锁定的 。”
他结合现实中曾出现过的情况分析，一个病人可能最适合使用水泥钉做微创手术 。但假设水泥钉价格大幅降低，而钢板、螺钉的价格相对高，医生用水泥钉做手术几乎没有收益，就有动力选择用螺钉打钢板做固定，即使这样造成的创口相对大 。
“这样操作，不能说手术做得不对，疗效也不错，但没有让患者获益最大化 。”他道出了病人很难得知的这一秘密 。
何文和他的同学们不止一次谈到骨科高值耗材改革，这场改革在相当深的程度上决定着医保资金的支出、患者的花费 。但它更是医生诊疗行为的指挥棒，最终，只有患者是唯一的检验者和承受者 。
更重要的问题是，在医生收入下降的背后，是治疗方式和手术方式的改变 。在变化中的患者，获益能否最大化？
厂商服务减少 给医生带来的负面因素
虽然何文个人的收入高低和耗材无关，但他却从另一个方面感受过耗材厂家带来的便利 。
每年，一些耗材厂家会请骨科的专家们参与学术会议 。一些敏锐的耗材厂家，并不满足于让骨科医生多用他们的耗材，而是更在意骨科医生们的最新学术进展 。何文不得不承认，一些耗材厂家非常接地气 。他们会根据临床医生的研究，来开发更适合临床需要的耗材，很大程度上推动了医生学术和临床的进展 。他唯一担心的是，骨科耗材集采，能否让耗材厂家们有动力，继续再做这些事情？
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