只够支撑半年的医院流水和痛苦的医院院长
前文提到过的南京医生说，在他所在知名三甲医院的薪酬体系中，多数医生从支架手术中拿到的收入并不多 。
“在我们医院，一个病人做一次介入手术，医保和自费总花费几万块钱，医院拿大头，提到科室的利润可能就几千块钱，而且是一个团队分 。不管装几个支架，都是这样 。”他介绍 。
冠脉支架的国家带量采购，固然对医生的收入有影响，但影响最大的还是医院 。
整个11月份，文章开头出现的那家上海三级医院的院长的不安感一直在增加 。那些因为支架降价从2021年元旦开始，决定等到那时才做手术的90%的患者，会将他的不安一直延续下去 。
看似冠脉支架手术，在元旦之后会有井喷 。但在这位院长看来，心脏病的发病率是固定的，支架手术量并不会因为降价而暴增 。
悬在他头上的，更多是不确定性的未来 。
心内科一直是医院重点学科 。全院30多个学科里，心内科的手术量最多，占到百分之八左右 。支架手术的收入是心内科的大头，占到科室收入的一半 。
虽然国产支架完全可以代替进口支架，但耗材和药品的不同之处在于，病人一根血管的细微差异，会影响到植入支架的品规 。集采制度之下，中标的支架品类、范围有限，医生的手术限制由此增多 。势必会导致一些比较高端的耗材，慢慢从医院里消失 。令这位院长最忧心的结果是——整个科室的手术难度、开展范围下降——而他一直想带领医院开展更多疑难杂症手术 。
这势必会倒逼院长们在更大范围上对医院收入进行规划和调整 。
让医院院长们更为头疼的，是眼下的当务之急——未来六个月的医院流水 。这些医生们不会考虑的问题，却让管理者头疼 。这位上海三级医院院长算了一笔账，医院一年消耗的支架量是1500个，原先平均一个支架是1.5万，一年要收2250万 。如今，集采任务量是在去年基础上再增加10%，也就是1650个支架，按照集采700元的价格计算，一年收入只有115万 。
在过去，院长们是依靠流动资金来运转一家医院的 。如今，医院流水少了，但相应的手术服务价格尚未调整，医院的周转资金缩水 。“如果手术价格没有调整，我们的流动资金，只够支撑半年 。”上述院长提到，这种情况几乎在公立医院都常见，“每个医院都是这样，很少有医院的流动资金能维持医院运转超过半年以上，最多维持三个月时间 。”
南京的一家三级医院，同样面临流水困境 。在去年12个亿的收入里，药品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20% 。“一家企业的运行，都是靠流水撑着，成本、支出其实是相对固定的 。”这家医院采购科负责人告诉八点健闻，一旦耗材收入降低，医院资金周转会受影响 。
更深层次的压力，来自付款期限 。在过去，医院采购耗材，先由供货商垫付资金，往往是3个月，乃至6个月之后，医院才偿还拖欠款 。拉长付款期，在上述采购科负责人看来，资金压力比较小 。“这几个月里，可以把这些资金投入其他方面，我的经营成本是降低的 。”
2019年，江苏省医保局印发《省公立医疗机构部分高值医用耗材组团联盟集中采购方案》明确规定，公立医疗机构作为货款结算第一责任人，应按合同约定与生产企业结算货款，时间不得超过30天 。
“6个月以后掏钱，跟现在掏钱，对整个医院运营，影响非常大 。”
这种畸形但又在过去很长时间都达到奇妙平衡的状态，随着国家带量采购一次次猛烈的调整，会在短期让相关各方承担一下子释放的巨大压力 。
△图片来源：视觉中国
年轻医生们眼中的“食物链顶端”
凌霄和他的同事一样，没有料到由国家医保局主导的这场冠脉支架国家带量采购，会一下子挤干价格里几乎所有的水分 。
挤掉的水分，在他所在医院的大心内科室一个月几百台冠脉支架安装手术中，是动辄百万的巨额数字；这个巨额数字中的一部分，经过科室里少数几个主导心脏支架手术的病区主任——凌霄和同事们称他们为“大boss”——的分配，到他这种毕业不久、经验只够做冠脉支架手术助手的年轻医生每个月的收入上，只有小几千块 。
这几千块，比起“大Boss”每个月数万元的损失，几乎可以忽略不计 。在他所在医院的大心内科接近一百名的医生中，虽然做介入手术的医生平均收入最高，但最巨额的收入集中在几个病区主任的手中 。
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