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工伤劳动争议仲裁申请书篇一：工伤劳动争议仲裁申请书
申请人：xx，男，1982年8月12*生，汉族 。
工作单位：山西省和顺县某公司 。用工*质：聘任制 。
住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.
被申请人：山西省和顺县某公司
地址：山西省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系 。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工**相关费用 ， 合计105000元 。具体如下：1、一次*医疗补助金3000元×18月;2、一次*就业补助金3000元×9月;3、一次*伤残补助金3000元×8月 。
事实与理由:
20xx年8月6*申请人在被申请人处作业时腿部严重* 。经和顺县*医院诊断为左胫腓骨粉碎*骨折、左小腿多处软组织擦伤 。被申请人对申请人*伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤 。在被申请人*组织下，申请人于2012年1*榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人*工伤保险待遇,给申请人带来极大*伤害.为*申请人*正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人*请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：xxx
时间：20xx年x月x*
篇二：工伤劳动争议仲裁申请书
申请人：xxx，男，19*年4月23*出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号 。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市黄埔区XX路XX号XX房
法定代表人：xxx
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间*劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同*11个月（从2009年9月至2011年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）；
*人：C小姐
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间*劳动关系已经解除；
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次*伤残就业补助金差额29520元（4550元/月×9个月-*30＝29520元），一次*工伤医疗补助金差额*55元（4550元/月×2个月-2*5＝*55元）；
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次*就业补助金3*00元（4550元/月×8个月＝3*40元）；
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月×5.5个月-12668元＝12357元）；
5、请求裁决被诉人支付申诉人2011年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元 。
6、请求裁决被诉人支付申诉人2011年8月份伙食津贴480元 ， 2011年8月份扣费480元 。
【工伤劳动争议仲裁申请书】以上总计88052元 。
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