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定点零售药店申请书 篇一：定点零售药店申请书范文
请单位：惠州市民生药业有限公司 申请单位： 申请时间： 2004年 16* 申请时间： 2004年5月16*
惠州市劳动和社会保障局印制
单位名称
惠州市民生药业有限公司
4413001245684 有限责任 惠州市麦地路68号 林* 粤4000086－122 B－GD－12－16 *银行惠州分行：179823565*6554126 职称 1 3 中 职称 1 其 他 人 员 3 职称 1 ** 2261235 *表 邮政编码 李国生 516001
填写说明
营业执照号 所有制形式
一、*表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实 。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格*意向 。*用钢笔填写 ， 要求字迹工整清楚，内容真实 。二、 “申请内容” 一栏由零售药店填写申请定点资格*意向 。* 电子邮箱
**
药品经营许可证号 药品经营质量*规范认证*号 单位开户银行及* 人 员 构 药 人 成 营 业
申 请 内 容人
单位 *表
劳 动 保 障 行 政 见 意 查 审 门部
篇*人签字： 年 企业（盖章） 月 * 计 药师： *表 邮政编码 ** 机构代码 GSP 认证号
申请单位（必填）： 食品 药品 * * 部门 意见 年 市局意见： （*） 月 * 有无药品经营违规情况 区（市）县药监局（盖章） 年 月 *
医保机 构意见 年 （*） 月 *
人力资 源和社 会保障 部门审 批意见 （*） 年 月 *
*申请书请用 A4 纸双面打印，一式五份 。
篇五：
药店名称
营业执照 注册号 GSP 认证 *编号 药店负责人 法定代表人 医保分 管* 医保职 能部门 姓名 负责人 专职人数
药品经营 许可证号 所有制 形式 ** 是否* * ** ** *人数 是（ ）否（ ）
药店地址
邮政编码
营业面积 单位开户银行及* 药学技 术人 员数 人员构成 营业 人员 其他 人员 合计 姓 名 * 别
平方米
仓储面积
平方米
高级职称 人
中级职称 人
初级职称 人 人 人 人
年 龄
技术资格
发证*期
*编号
药师配置 情况
药店经营 范围 品 种 类 别 医保 自费 24 小时服务 方式
经营 药品 品种 情况
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他：
是否 24 小时药师值班 上二 年度 * 情况 年度 药品*额 保健品*额
【定点零售药店申请书】是（ ）否（ ） 其他*额 *额合计
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