- 经双方协商,由甲方承担上述费用的【 】%,计___元;乙方承担上述费用的【 】%,计___元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方损害赔偿金总计【 】元(大写: ) 。
- 履行协议的方式、地点、期限
- 以上损害赔偿金在本协议生效后5天内,在【 】交警大队的主持下向乙方一次性支付 。
- 乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的【 】元收条,一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额【 】元的收条,乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印,收条原件留存于甲方处,复印件留存于交警队卷宗中备查 。
- 乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还甲方不实部分 。
- 在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料 。
- 赔偿金的分配和使用
- 甲、乙双方的承诺:
- 甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书 。甲乙方保证在此协议签字后,双方不得反悔 。
- 、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙双方的赔付责任即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求 。
- 甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕,以后无论【 】方伤情发生任何变化,双方互不追究对方的任何法律责任 。
- 双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利,也不得采取上访及其他过激行为 。
- 违约责任
- 其他事项
- 本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效 。
- 本协议一式三份,当事人各持一份,【 】交警队(人民调解委员会)一份存档备查 。三份均是协议正本,具有同等法律效力 。
(以下无正文,为签字处)
甲方:【】(盖章)
(签字)
有权签字人:【】
乙方:【】(盖章)
(签字)
有权签字人:【】
丙方:【 】(盖章)
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