2023深圳惠民保保障方案 _医保

“深圳惠民保”报销待遇包括医保目录内费用保障、住院自费合规药品和检验检查费用保障、门诊合规药品费用保障、罕见病自费药品费用保障以及“港澳药械通”费用保障，具体保障待遇见正文。
保障待遇
(一)待遇一：医保目录内费用保障
一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用(包含单独支付的国谈药品费用以及在符合规定的本市双通道药店发生的上述医疗费用)，经本市社会医疗保险各项保障待遇核报后，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，支付80%，年支付限额120万元。其中，个人负担费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、个人按照规定比例先自付的费用、共付段个人按比例支付的费用、超社会医疗保险限额标准、超医保支付标准的费用等。
超社会医疗保险限额标准是指：超社会医疗保险住院年度最高支付限额以上费用、门诊特定病种年度最高支付限额以上费用。
超医保支付标准是指：社会医疗保险目录药品、耗材等超出医保支付标准以上的部分费用。
(二)待遇二：住院自费合规药品和检验检查费用保障
一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院发生并结算的确因病情需要且经医生同意的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，支付70% ，年支付限额120万元。
个人负担费用包括超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于“深圳惠民保”负面清单的药品和检验检查费用等，其中单一合规药品费用年支付限额50万元，单一合规药品费用指的是化学名一致的药品费用总额。
(三)待遇三：门诊合规药品保障
一个投保年度内，参保人确因病情需要且经医生同意在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生并结算的合规药品费用，个人负担费用年度累计4万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元。合规药品费用包括不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。
参保人使用原《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》中指定的两种合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用)，不设免赔额，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额为15万元;超出15万以上的部分，起付线4万元，支付50%;以上累计年支付限额50万元。

文章插图

(四)待遇四：罕见病自费药品费用保障
一个投保年度内，参保人在本市及市外罕见病协作网医院及本市指定药店确因病情需要使用6种罕见病对应的7个自费药品产生的费用，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，按照参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”时间，分别支付50%、60%、70%，年支付限额50万元。享受本项待遇的，不同时享受待遇二、待遇三。
1.截至2023年7月1日前，参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”3年及以上，支付70%;参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”2年，支付60%;参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”1年或不足1年，支付50%;年支付限额50万元。参保人未满三周岁，可以其父母任一方连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”时间为准。
2.本项待遇规定7种罕见病自费药品限定在罕见病协作网医院及本市指定药店使用。
罕见病方案保障范围

文章插图

(五) 待遇五：“港澳药械通”费用保障
一个投保年度内，参保人在本市指定医院确因病情需要使用“港澳药械通”范围内的指定药械(注射用维泊妥组单抗、厄达替尼片、磁力可控延长钛棒) ，个人负担费用年度累计4万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元。
1.本项待遇限定在本市已获得“港澳药械通”试点资质的定点医疗机构使用。
2.本项待遇与待遇二、待遇三不叠加享受。
【2023深圳惠民保保障方案】3.本保障中个人负担费用“4万元”及“以上部分”仅限上述指定药械。