2月1日起南通职工医保施行家庭共济措施 _知识经验

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一、个人账户家庭共济是什么?
职工医保个人账户家庭共济，是指职工个人账户上的资金，可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等由个人负担的费用及参加居民医保、购买商业保险等个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
个人账户家庭共济的适用对象范围为本市职工医保参保人员(以下简称主账户人)的配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)，家庭成员应为本省基本医疗保险（包括职工医保和城乡居民医保）的参保人员。
家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现个人医药费用通过家庭共济进行分担。
个人账户资金具体使用范围
(一)支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。
(二)支付在本省定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担的费用(具体医疗器械和医用耗材包括：口罩、新冠病毒抗原检测试剂、血压计、血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针、体温计、酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签，创口贴) 。
(三)支付在本省定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。
(四)缴纳参保人员本人参加本省职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。
(五)购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。
特别提醒
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户资金使用范围根据国家要求由省统一调整。
二、个人账户家庭共济关系如何设立？
设立条件
主账户人个人账户资金有结余的，可申请设立一个家庭共济关系，将本人个人账户结余资金与其家庭成员共济使用。家庭成员享受家庭共济待遇的，可从主账户人个人账户上支付相应待遇。
申请渠道
主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。家庭成员发生变化的，主账户人应及时申请变更或终止家庭共济关系。主账户人申请设立、变更或终止家庭共济关系，应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等。主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的，家庭共济关系相应终止。
使用顺序
家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。
举个例子
小张是我市职工医保的正常参保人，在个人账户有余额的情况下，作为“主账户人”，绑定了他父亲(老张)作为“共济使用人” 。小张社会保障卡余额为2000元，老张社会保障卡余额为100元。
那么老张去医院看病的时候，医保支付规则是这样的：
老张携带自己的社会保障卡(或者医保电子凭证)划卡就医，医保系统按照老张本人可以享受的医保待遇进行结算，假设计算得出个人须支付的金额为600元，接下来系统将首先从老张的社会保障卡扣完100元，剩余500元则自动从“主账户人”社会保障卡余额中扣?。≌诺母鋈苏嘶в喽钍Ｏ?500元。
特别提醒
主账户人和家庭成员需在正常参保状态才可设立家庭共济关系并正常使用。
主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系，如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入新的家庭共济关系。
主账户人的账户余额只能单向流出，无法调取使用共济使用人的个人账户余额。
三、如何实现个人账户
家庭共济关系绑定/解绑？
线上办理：
江苏医保云APP自助办理，授权人账号登录江苏医保云APP给家庭成员进行授权。具体操作如下：
1.下载江苏医保云APP完成注册登录;
2.点击“我要办”--“家庭共济”模块;

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3.点击“共济账户绑定”，根据提示添加共济使用人(如需添加多人可重复操作);

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4.授权时间可自行选择(开始时间不得早于当前时间，终止时间不得与开始时间重复);
【2月1日起南通职工医保施行家庭共济措施】

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5.家庭关系采用个人承诺制，请仔细阅读《个人承诺书》内容，确认后签字并提交保存;

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6.办理完成后,可通过“家庭共济”---“共济账户授权记录查询”查询绑定情况，同时“解除绑定”功能也可在此界面办理。

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如遇特殊情况线上办理不成功或无法办理的，授权人可持本人及家庭成员身份证或社会保障卡(或医保电子凭证)，户口簿或结婚证或家庭关系承诺书等材料，至医保各经办窗口办理。
个人账户家庭共济信息系统正在不断完善中。现阶段已支持医院端直接划卡结算，不支持手工零星报销，建议参保人就医前提前绑定家庭共济关系，直接划卡结算。
异地就医人员如需使用家庭共济功能，请在办理异地就医备案手续后，提前绑定家庭共济关系，在就医地直接划卡结算。
特别提醒
个人账户可家庭共济，但各项统筹基金不能共济使用。
家庭成员必须持本人社会保障卡(或医保电子凭证)就医，对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，医疗保障部门会停止相关当事人家庭共济待遇，追回使用的医保基金，并按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。