2023年温州益康保理赔申请流程 _保险公司

2023年温州益康保理赔申请流程
申请理赔报销之前，你先要分辨一下，自己要申请哪一类理赔责任。“温州益康保”责任保障有两类——责任一与责任二。
责任一是住院或特殊病种门诊治疗费用保障。
如果你是在住院时或特殊病种门诊治疗产生的费用，按照责任一的保障范围来申请理赔。
责任二是特殊病种高额或创新药品及罕见病专项保障。
如果你是在指定定点药店，购买指定药品清单内特病药品，按照责任二的保障范围来申请理赔。
责任一住院或特殊病种门诊治疗费用保障责任一理赔申请流程稍显枯燥，但架不住真的很有用啊!共分为以下5个步骤 ↓
第1步、自查是否符合理赔申请条件
1.参加温州市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险;
2.在国内医保定点医疗机构就医;
3.符合责任一保障内容范围：
(1)符合基本医保、大病保险保障范围且经各类医保基金报销后的个人负担费用。
(2)清单目录内自费药品、诊疗、材料费用范围(如下) 。
2023年“浙里惠民保·温州益康保”自费清单

文章插图
注：后续清单将根据医保政策做动态调整。
4.年度累计达1.3万元起付线，市外就医的合规费用按60%纳入起付线累计。
第2步、全省医疗定点“一站式”结算
【2023年温州益康保理赔申请流程】 如果你符合上面的申请条件，在浙江省内医保定点医疗机构就医，出院刷医保卡结算费用的时候， ”温州益康保”会通过医保系统“一站式”直接报销结算，不用再线下提交申请啦!

文章插图

文章插图
注：医保定点医疗机构应当符合基本医疗保险政策有关规定(不含药店) 。
第3步、准备线下理赔申请的材料
如果已经“一站式”结算，就不用准备材料了。但如果你在省外就医或者因为其他原因没办法“一站式”结算，就需要到线下提交理赔申请材料。
那么你要准备什么材料呢?
1.被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)
2.住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)
3.医疗费用发票
4.医疗费用清单
5.医保结算单
6.交通事故认定书、法院判决书、调节协议书、等公检法部门出具的证明(涉及第三者责任时需提供) 。
注意事项
1.如参保人不幸离世，家属申请理赔金时，需在材料中主动提供死亡证明。
2.若参保人的银行卡注销或无法使用，理赔款需汇入家属的银行账户时，则需要填写授权委托书与亲属关系声明，否则没办法进行下一步理赔报销流程。
3.若非参保人本人前往线下窗口提交材料，代办人需同时提供身份证原件。
材料填写样式如下：

文章插图

文章插图
第4步、提交材料到各地线下指定窗口
提交材料时要注意一点：需要到本人基本医保参保地的线下窗口提交。比如你在乐清市参加基本医保，材料需提交到乐清市指定窗口地址。
各区县线下指定窗口地址如下：

文章插图
第5步、耐心等待理赔金到账
如果没有材料缺失等情况，只需要耐心等待理赔金到账即可，理赔申请期间请保持通话畅通，有任何问题客服人员都会联系你的哦~
责任二、特殊病种高额或创新药品及罕见病专项保障朋友们!责任二理赔申请流程，需要注意的点很多哟~一共分为5个步骤，要耐心仔细阅读哦
第1步、自查是否符合理赔申请条件
申请理赔的参保人需要符合以下条件~
(1)被保险人在二级公立定点医疗机构和三级定点医疗机构就诊。
(2)由具有该类疾病诊疗资质的指定医师根据说明书适应症及用量开具药品处方。
(3)在本保险指定药店购买高额自费特殊药品。
(4)购买的特殊药品在本保险特殊药品及罕见病清单内。
(5)购买的特殊药品或罕见病药品起付线达到1万元。
(6)若为罕见病患者，须经指定罕见病诊断医院确诊。
(7)疾病症状符合药品清单内适应症。
指定定点药店如下：

文章插图
2023年“温州益康保”特殊药品及罕见病药品清单

文章插图
注：以上37种高值药品中经国谈后进入医保目录内的药品在2023年1月1日—2月28日期间产生的费用可按规定赔付，后续药品清单将根据国家谈判药品准入情况作动态调整。
注意事项
1.单个自费特殊药品年治疗费用在15万元以内的部分纳入本保险赔付范围。
2.罕见病药品年度支付限额10万元。
3.2022年12月1日以后非温州市户籍人员及温州市外户籍迁入人员在温州参加基本医疗保险并参加本保险项目，已罹患罕见病，该既往症及其并发症而造成的医疗费用支出，不承担保险责任。
4.指定罕见病诊断医院为浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属儿童医院、温州医科大学附属第二医院、浙江省人民医院，每年须在12月31日前复检一次。
第2步、准备理赔申请的材料
(1)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)
(2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)
(3)病理诊断报告
(4)药品处方
(5)免疫组化/基因检测报告
(6)购药发票
(7)银行卡正、反面
关系证明模板

文章插图
第3步、点击公众号中的“特药服务”，拍照上传材料

文章插图
第4步、邮寄理赔申请材料
审核通过后，会有工作人员打电话告诉你邮寄材料的地址，然后你要整理好所有特药报销的材料，按照指定地址将材料邮寄给“温州益康保”的特药岗审核人员。
第5步、耐心等待理赔金到账
如无材料缺失等情况，你只需耐心等待理赔金到账就OK啦，理赔申请期间请保持通话畅通。
温馨提醒
如果您对理赔申请存在疑问，可通过本微信对话框内咨询客服、或拨打电话咨询0577-88681111 / 88880009或至线下网点进行咨询，客服将会一一耐心解答哦～
如您对我们的服务有任何意见或建议，可在工作日上班时间拨打投诉电话0577-88810620，我们将竭力解决您的问题~