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劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏
姓名： 性别：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
工伤认定部位（伤病情诊断）：
所住医院： 病案号：
住院时间：
身份证件号码
联系电话（手机）： （固话）：
联系地址：
邮 政 编 码
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人： 电话（手机）：
联系地址：
邮 政 编 码
申报事项
确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）：
□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.因果关系； □5.旧伤复发；
□6.护理依赖程度； □7.停工留薪期延长； □8.丧失劳动能力程度
□9.配置辅助器具确认 ， 申请配置项目 ；□10.其他 。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构 。
申请人签名或者盖章：
年 月 日
申请单位盖章：
年 月 日
劳动能力鉴定（结论）表
伤病情介绍及鉴定依据：
专家签名： 年 月 日
专家组意见： 科：
科：
科：
1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；
2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 生活自理障碍；
a)进食 □ b)翻身 □ c)大、小便 □ d)穿衣、洗漱 □ e)自主行动 □
3.配置辅助器具确认 经鉴定 ；
4.丧失劳动能力程度 经鉴定符合 ；
5.其他 经鉴定 。
鉴定专家签名及意见：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残； 生活自理障碍；自受伤之日起停工留薪期 个月； 配置辅助器具确认
审核人签名（印章）： 年 月 日
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）
【附下载入口 河南省劳动能力再次鉴定申请表】 下载入口：
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