(1)______：门诊病例一份;证明一份;出院记录三份 。
(2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张，金额为________元 。
十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力 。
甲方：____________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
签约地点：________ 签约地点：________
交通事故委托调解协议书8
甲方：____身份证号：_______车牌号：________
乙方：____身份证号：_______车牌号：________
甲、乙双方于________年____月____日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤 。
经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱) 。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元) 。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务 。
此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔 。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利 。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分 。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料 。
此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效 。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元 。
甲方：____
乙方：____
日期：________
交通事故委托调解协议书9
甲方：____________ 乙方：____________
事故经过：
20____年____月____日____时许，王____驾驶________号____牌中型普通货车在____省道由北向南行驶至____桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻 。造成车内乘坐的被害人张____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故 。以上事实有____市公安局交通警察大队出具的____公交认字[2________]第____________号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定王____负事故全部责任，被害人张____无过错行为 。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：____________，户名：倪____，账号：____________) 。余款________万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方________元，于每年的____月____日前一次性支付给乙方 。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利 。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人 。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方 。
4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任 。
5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元) 。
6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力 。
甲方：________ 乙方：________
____年____月____日 ____年____月____日
交通事故委托调解协议书10
甲方：谢士X(谢宝X)，男，36岁，______村人 。
乙方：秦浩X(秦X)，男，22岁，______学校，学员(原籍红花乡__村) 。
交通事故基本事实及双方责任：
20__年2月25日18时30分，甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦__受伤，摩托车损害 。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第_号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任 。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元) 。
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