甘露醇的药理作用(甘露醇降低颅内压 ， 你用对了吗？)
20%甘露醇注射液作为高渗性组织脱水利尿剂 ， 具有减轻脑水肿、降低颅内压、清除自由基的作用 。因其疗效确切、价格低廉 ， 至今仍是中国乃至欧洲最常用的降低颅内压的药物 。本文将对甘露醇使用中的相关问题进行阐述 。
1.甘露醇的药理作用[2]
脱水
甘露醇口服不吸收 ， 静脉注射后不易通过毛细血管渗入组织 ， 迅速增加细胞外液的血浆渗透压 ， 促进间质液向血浆转移 ， 产生组织脱水 ， 从而降低颅内压和眼压 。
1.2利尿作用
静脉注射甘露醇后 ， 通过稀释血液 ， 血浆渗透压升高 ， 血容量增加 ， 血液粘度降低 ， 循环血容量和肾小球滤过率增加 。甘露醇在肾小球滤过后几乎不被重吸收 ， 增加肾小管内液体的渗透压 ， 减少髓袢升支和近曲小管对水的重吸收 ， 产生利尿作用 。
1.3神经保护作用
甘露醇是一种强自由基清除剂 ， 能清除自由基链式反应中毒性强、作用广泛的羟基自由基 ， 减少神经功能损伤 ， 降低血液粘度 ， 改善循环 。
2.甘露醇的应用原理[1]
2.1不建议使用甘露醇预防脑水肿 。
2.2根据病情个体化使用
对于症状较轻、无颅内高压的清醒患者 ， 尤其是腔隙性脑梗死或小局灶性脑梗死 ， 可暂时使用脱水器 。脑出血患者应考虑病情、血肿大小和部位等因素 。脑出血患者发病6小时内 ， 颅内压处于代偿期 ， 不宜盲目使用甘露醇 。如有活动性出血 ， 不宜使用 。如果意识障碍加重 ， 昏迷程度加深 ， 病灶扩大或中线结构移位 ， 可联合使用其他降压药 。
2.3给药方法正确 。
甘露醇静脉滴注速度越快 ， 血浆渗透压越高 ， 脱水效果越强 。一般要求在20分钟(10-15毫升/分钟)内滴完 。
2.4一当用量
目前对于甘露醇的剂量有以下意见:(1)对于需要迅速降低颅内压的重度颅内高压患者 ， 建议在2小时内再次给予大剂量(1.0gkg) 。(2)推荐低剂量(0.2-0.5g/kg) ， 降低颅内压的效果与高剂量相似 ， 可避免严重脱水、渗透失衡 ， 减少甘露醇外渗 。
张磊等的荟萃分析显示 ， 短期内小剂量甘露醇治疗急性脑卒中的总有效率优于大剂量甘露醇 ， 且不良反应发生率较低 。目前多数学者认为小剂量甘露醇治疗急性脑血管病安全有效 ， 有其他基础疾病者应根据具体情况联合其他降颅内压药物 。
2.5疗程适宜宣传 。
甘露醇一般使用1周 ， 重度脑水肿可延长至2周左右 。
3.甘露醇应用的误区[3]
3.1只要考虑颅内病变 ， 应先静脉注射20%甘露醇 。
就目前情况来看 ， 只要怀疑是脑出血或脑梗塞 ， 大部分当场给予急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇 。事实上 ， 甘露醇的说明书明确指出 ， 颅内活动性出血的患者禁止使用(开颅手术除外) ， 除非有脑疝的迹象 ， 否则不应使用甘露醇或在最初几小时内慎用 。甘露醇使血肿以外的组织脱水 ， 可增加血肿与脑组织之间的压力梯度 ， 从而促进血肿扩大或加重活动性出血 。研究表明 ， 自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者血肿扩大的发生率(85.7%)明显高于8小时后开始使用甘露醇的患者(17.2%) 。
临床研究和哈伦贝克等动物实验证明 ， 甘露醇治疗急性脑梗死有效 ， 但疗效的程度与局部脑血流量和减轻脑水肿的程度无关 。
3.2不了解颅内压 ， 甘露醇用量过大 。
应在颅内压监测下使用甘露醇 ， 并调整用药 。临床上 ， 颅内压大于2.7kpa ， 被视为颅内降压治疗的阈值 。控制颅内压增高阈值的目的是在防止脑疝形成的同时 ， 防止医源性颅内压过度降低带来的不良后果 。
3.3甘露醇耗时过长
甘露醇用量过大、时间过长 ， 可引起肾小管变性、堵塞 ， 导致少尿或氮质血症 。实验表明 ， 静脉注射甘露醇后96小时内可见肾损害 ， 大量快速静脉滴注可引起渗透性肾病(又称甘露醇肾病) 。甘露醇还可进入血脑屏障受损区域 ， 加重局部脑水肿:长期大剂量使用或血浆渗透压超过320 mmol/L时 ， 可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等 。
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