甲乙双方姓名、年龄、住址、 身份证号码，甲乙双方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就某年某月某日经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于某年某月某日在工作中于某处发生某种事故，对此，各方予以确认；
二、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，某方支付某方垫付甲方的各种费用，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向对方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷；
三、本协议经各方签字或者盖章后生效 。一式一份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件 。
【民事调解协议书范本】四、甲乙双方、见证人签字，手写签约日期和签约地点 。
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