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工伤待遇仲裁申请书

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工伤待遇仲裁申请书

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工伤待遇仲裁申请书篇一：工伤待遇仲裁申请书
申请人：王某，男，汉族 ， 1986年12月6*出生，住址*省双流县金桥镇昆山村2组 。**13518149041转王某 。
被申请人：巴中市某建材公司 。
法定代表人：李伟 。
请求事项：
裁决被申请人一次*支付交通费用3000.00元 ， 停工留薪期工资21600.00元，一次*伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元 。
事实与理由：
20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某 。2007年5月12*下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带* 。经*大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤 。申请人王某申请工伤认定 ， 2007年11月30*，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【2007】263号】 。2008年11月5*，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖 。
申请人*后多次找被申请人解决*次*一事，而被申请人拒绝支付相应费用 。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残*，享受以下待遇：*一*从工伤保险基金按伤残等级支付一次*伤残补助金 ， 标准为：七级伤残为12个月**人工资，……*二*劳动合同期满终止，或者职工*人提出解除劳动合同*，由用人单位支付一次*工伤医疗补助金和伤残就业补助金 。具体标准由省、自治区、直辖市**规定 。因此 ， 被申请人应支付一次*伤残补助金12个月*人工资即每月1800元共21600元 。根据川府发[2003]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市2007年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市2007年在岗职工年平均工资为14651元】 。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元 。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元 。以及停工留薪期12个月工资21600.00元 。因被申请人拒绝支付前述费用 。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，*省**关于贯彻《工伤保险条例》*实施意见*川府发〔2003〕42号*第8条第2款之规定，依据《***国劳动争议调解仲裁法》第27条规定 ， 特申请贵委依法裁决并支持申请人*前列请求 。
【工伤待遇仲裁申请书】此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxx
xx年xx月xx*
篇二：工伤待遇仲裁申请书
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
*：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
*：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工**相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人*护理费：3840元（45*80天）；4、一次*医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次*伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次*伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元 。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
2011年8月15*，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放*骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱*骨折 。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26*会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】第30440号） 。2012年月*经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号） 。
综上所述，申请人因工* ， 依法应享受工伤*相关待遇 ， 请贵委支持申请人*请求为谢 。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：XX
二0一二年月*
附件：
1、《工伤认定*书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定*书》一份；
3、劳动能力鉴定费用*复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份 。
5、《*》复印件一份
篇*人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人*劳动关系自2012年1月29*依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月） 。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生*工伤待遇170112元 。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元） 。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月） 。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月） 。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间*工资20880元（12月×1740元） 。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间*护理费和住院伙食补助费，5750元 。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通费用2000元 。
（七）康复费用40000元 。
事实和理由：
申请人于20XX年2月10*开始为被申请人提供劳动 。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工 ， 用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同 ， 工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以*给申请人发放工资 。
发生争议*事实：
20XX年11月4*15：00左右 ， 申请人依照被申请人*工作安排与同事XXX共同*作一台机器 ， 整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应*医疗，但否认申请人**事故为工伤并拒绝相关赔偿 。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系 。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系 。被上诉人不服提出上诉，后又经**判决确认为劳动关系，目前判决已生效 。

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