个人工伤认定申请书


个人工伤认定申请书

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个人工伤认定申请书篇一:个人工伤认定申请书范文
****市**:
你院受理*原告****侵权一案 , 你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告* 伤残要求重新鉴定 , 重新鉴定*依据是:1****2******3***** 。
在此,被告***请求*委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许 。
此致
申请人:
年 月 *
篇二:
申请人:严某,*别 男 , 1*9 年 5 月 29 *出生,汉族,现住 申请人 一八四团团部,*号码:4210811*905295638 。严某,男, 1972 年 10 月 17 *出生,汉族,现住一八四团团部,身 份证号码:4210811*905295634 。被申请人: 被申请人 法定代表人: 法定代表人 职务: 地址: *:
请求事项: 请求事项 请求依法认定申请人*严某在 2011 年 9 月 26 * *死亡为因工死亡 。事实与理由: 事实与理由 2011 年 7 月 15 *,申请人*严某在被申请人 正升公司承包*工地务工,2011 年 9 月 26 *乘坐该公司拉砖*货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地*途中,因车辆制动失 灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车, 乘车人跳车后造成严某死亡 。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门 对申请人*严某死亡一事进行调查核实 ,  并依法认定其死亡为因工 死亡亡 。此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人*签字*: 年 月 附:相关证据材料 1、 工地施工员张某*证明,证明严某在确实正升公司工地务 工,已经形成事实上劳动关系 。2、 交通事故认定书一份
【个人工伤认定申请书】篇三:
申请人:姓名、*、出生年月、籍贯,家庭住址,** 。
请求事项: 请求**委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定 。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理 。申请人在*次事故中遭受严重伤害 , 导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折 。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常*能 。为了索赔*需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜 。

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