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宁波市工伤认定申请表下载及样表
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样表：
职工姓名
李XX
性别
男
出生日期
1988.10
身份证号码
330xxx198810xxxxxx
联系电话
139XXXXXXXX
家庭地址
宁波市海曙区xx路xx弄xx号xxx室
邮政编码
315xxx
工作单位
XXX有限公司
联系电话
XXXXXXXX
单位地址
宁波市鄞州区xx路xx号
邮政编码
315xxx
职业、工种或
工作岗位
操作工、会计等
参加工作时间
2012.9
事故时间、地点及主要原因
2020年1月8 日 9时26 分 xx 公司xx车间 工作中受伤
诊断时间
2020.1.8 12:50
受伤害部位
1.左胫骨下段骨折；2.左小腿挫伤
职业病名称
（患职业病者填）
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述（可附页）
2020年1月8日上午9时半左右，我在公司xx车间操作xx机器生产xx产品的过程中，不慎被同事驾驶的搬运产品的叉车从身后撞到左小腿 ， 当时左小腿肿痛剧烈，不能行走，由公司派车将我送到xxx医院，拍X光片示小腿有骨折，当即住院治疗 。
申请事项：
要求申请工伤认定 。
申请人签字：李XX
2020 年1 月 16 日
用人单位意见：
同意申请工伤认定 。
法定代表人签字： XXX
（公章）
年 月 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
（公章）
年 月 日
备注：
【宁波市工伤认定申请表下载及样表】
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