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关于做好长沙市职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障工作的通知

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关于做好长沙市职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障工作的通知

文章插图
各区县(市) 医保经办机构、各协议定点医药机构:
为做好我市职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障工作,根据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》 湘医保发[2022]52号 ) 文件精神，结合我市实际情况，现将有关事项通知如下:
一、病种范围及支付标准
(一) 统一执行《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定的病种范围及支付标准
(二)已按照(长医保[2019] 67号)文件规定病种享受待遇，且病种名称与《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定的病种名称一致的，按现有病种名称和新的支付标准继续享受待遇:已享受慢特病门诊待遇 ， 病种名称与《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定病种名称不一致的，将原病种转入相近病种按新的支付标准享受待遇:
1.慢性活动性肝炎病种待遇人员转入慢性乙型肝炎病种待遇;
2 原发性血小板减少性紫癫病种待遇人员转入原发免疫性血小板减少症 (ITP) 病种待遇;
3.克隆病病种待遇人员转入克罗恩病病种待遇;
4.泛发型银屑病病种待遇人员转入中重度银屑病病种待遇;
5.中枢神经系统脱髓鞘疾病病种待遇人员转入视神经脊髓炎谱系疾病病种待遇;
6.慢性心力衰竭病种待遇人员转入高血压病3级病种待遇;
7.慢性丙型肝炎病种待遇人员转入慢性乙型肝炎病种待遇;
8.尘肺病病种待遇人员转入慢性阻塞性肺疾病病种待遇 。
( 三)原发性免疫球蛋白缺乏症病种待遇人员通过普通门诊或住院形式治疗并结算费用 。
二、待遇认定长沙市本级、各区县(市)医保经办机构设立慢特病门诊评审办公室,在长沙市慢特病门诊评审委员会的指导下开展工作 。
(一)二级及以上定点公立医疗机构为慢特病门诊待遇初审鉴定医疗机构，中级及以上职称的在职医师为初审鉴定医师 。恶性肿瘤门诊放化疗按《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》规定的定点医疗机构准入条件执行 。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗 ) 按《湖南省血液净化门诊支付管理暂行办法》规定的定点医疗机构准入条件执行 。
(二)定点医疗机构应积极配合，为符合条件的参保病人申报慢特病门诊待遇 。没有初审鉴定资格的医疗机构应收集整理患者的申请资料并集中送到有初审鉴定资格的医疗机构进行初审鉴定 。
(三)评审委员会办公室定期组织专家进行评审，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊纳入标准》明确评审意见 。
(四)评审委员会办公室按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审:
1.恶性肿瘤康复治疗、肺结核、慢性乙型肝炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)、植物状态( 家庭病床 )、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗 ) 、抑郁症 (重度 ) 、前列腺增生10个慢特病门诊病种及单列支付药品,待遇到期后需患者提供近期的就诊资料及用药记录，到初审鉴定医疗机构申请复审，由初审鉴定医疗机构签署意见并提请评审委员会组织专家评审 。
2.其它慢特病门诊病种待遇到期后，患者提供近期的就诊资料及用药记录，到慢特病门诊待遇初审鉴定医疗机构申请复审，由初审鉴定医疗机构签署意见，并将意见反馈到评审委员会办公室，由经办机构在系统中维护待遇3.慢特病门诊定点医药机构应提醒待遇到期患者及时申请待遇复审 。
三、待遇管理
(一)慢特病门诊纳入标准、用药指南及诊疗规范按《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定执行 。
(二)参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇，支付额度一般实行按月管理 。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理
(三) 参保人员原则上只享受一种慢特病门诊待遇经评审符合两种及以上慢特病门诊纳入标准的 ， 可从中自主选择一个病种享受待遇 ， 并在此病种基础上再增加 100元/月的医药费用限额 。
(四) 参保人员凭处方(含电子流转处方) 到定点医药机构购药，处方由定点医疗机构注册医师开具 。符合条件的异地就医人员可在居住地定点医药机构就诊或购药住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇 。
(五)符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付 。超过慢特病门诊药品费用限额、不合理的药品费用 ， 不得纳入慢特病门诊待遇保障范围 。
(六)根据省医保局要求，适时推进慢特病门诊药品单列支付管理: 申请子官内膜异位症、艾滋病病种的参保人员，直接按单列支付管理 。申请其它病种按诊疗方案需使用单列支付药品的，由初审鉴定医院中级以上医师填写申请表，医保科审核，送交评审办公室审批通过后在定点医药机构实行单列支付 。申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应慢特病门诊病种药品费用限额 。
(七)恶性肿瘤门诊放化疗待遇管理按《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》政策执行 。
(八)慢性肾功能衰竭 (门诊透析治疗)待遇管理按《湖南省血液净化门诊支付管理暂行办法》政策执行(九) 参保人员的参保关系在省内正常转移接续时慢特病门诊待遇资格互认 。
四、其它事项
(一) 规范资料管理 。评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障复核及相关资料管理 ， 按规定立卷归档，保存期限为10年 。
(二) 规范经费保障 。慢特病门诊待遇保障管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算，严禁从职工医保基金中列支，严禁向参保人员收取费用 。
(三) 严格责任追究 。严格特殊病种待遇审核，评审工作应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受评审委员会和社会的监督 。评审专家、有关工作人员在慢特病门诊待遇保障管理工作中滥用职权、玩忽职守、私舞弊的严肃追责问责;构成犯罪的，移交司法机关处理(四) 强化协议管理 。强化医药机构协议管理，严厉打击欺诈骗保行为 。医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医疗保障资金的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理 。
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