宁波市区职工基本医疗保险政策问答宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定( 四 ) _医保

曾参加宁波市外来务工人员医疗保险的我市职工医保参保人员，将本人医疗保险关系转移到宁波市外时，要求将原外来工医保缴费年限补缴为职工基本医疗保险年限的，根据申请转移时医保关系所在区（县、市）的相应补缴政策执行，并按医保关系所在区（县、市）对应标准补计个人账户。
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基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自付；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

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参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。
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参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

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年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1200元）计算一次。
自2023年2月起，家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。
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符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例自付部分。
保障水平：一个医保年度内，职工医保参保人员的大病保险合规费用（不含特殊药品）累计后超过大病保险支付起付标准（5000元（含））的部分，由大病保险按下列比例分段支付：5000元（含）至2万元部分，支付比例为80%；2万元（含）至50万元（含）部分，支付比例为90% 。
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门诊特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗；（9）癫痫治疗。
参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人自付8％，统筹基金支付92% 。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。
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基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在同一家定点零售药店购买总额不超过120元。
基本医疗保险参保人员门诊（含部分门诊特殊病种治疗药品）就医后，处方要求外配的，可由医院出具外配处方并加盖外配处方专用章，然后参保人持外配处方到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
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医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为1%或3%，个别乙类药品自付比例为5%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。