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冠脉内支架术后胸部发热治验

小知识

专家：丁元庆山东中医药大学附属医院
患者， 男， 74岁 。 初诊：2007年6月23日 。 主诉：胸口以上发热、以下发凉1年 。 患者近1年经常感觉胸口以上发热， 汗出多， 以枕部明显， 睡眠中或劳累后即发作， 无胸闷心慌、头痛头晕 。 胸口以下发凉， 无汗， 右下肢明显， 右上肢时有麻木， 口干多饮， 饮食睡眠尚可 。 尿频， 夜尿3~4次， 大便调 。 性格急躁， 周身痛， 痛无定处 。 既往冠心病史、心绞痛病史2年， 已行支架置入术治疗 。 腰椎间盘突出病史数年 。 现服用硝苯地平、辛伐他汀、鲁南欣康(单硝酸异山梨醇酯)、阿司匹林等治疗， 吸烟饮酒多年 。 体格检查：轻度桶状胸， 听诊双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿啰音 。 心率68次/分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 右上肢浅感觉正常 。 其他神经科检查正常 。 血压：125 mmHg /100mmHg 。 舌质红， 中裂纹， 苔黄腻， 脉弦滑 。
【冠脉内支架术后胸部发热治验】中医诊为内伤发热， 痰热内蕴证 。 治宜豁痰清热， 兼顾气阴 。 礞石滚痰丸加味：青礞石24克， 黄芩12克， 酒军6克， 沉香粉6克， 焦槟榔15克， 厚朴15克， 麦冬30克， 炮附子6克， 苦桔梗12克， 泽泻24克， 牛膝15克 。 6剂， 水煎服， 每日1剂 。 取药液约500ml， 分2次温服 。 避免劳累， 饮食宜清淡为宜， 忌甘味与肥厚之品 。
二诊：服药6剂， 感觉两下肢皮温较前升高， 枕部时有烘热汗出， 如水淋漓;肩背部肌肉酸胀不适， 受凉后右上肢易麻木， 右下肢酸胀 。 饮食正常， 睡眠多数时间尚好， 但偶有入睡困难 。 初服上方时大便稀， 现大便已恢复正常;小便和调， 夜尿次数减少， 每晚1次， 周身疼痛较前减轻 。 口干多饮 。 另述双足无汗2年 。 舌质淡偏暗， 苔薄白， 边齿痕， 脉沉滑 。 处方：半夏9克， 陈皮15克， 竹茹15克， 川贝母9克， 茯苓30克， 麦冬30克， 泽泻15克， 炒枳实15克， 厚朴12克， 炙草12克， 黑白牵牛子各3克 。 6剂， 水煎服， 每日1剂 。
三诊：仍感胸以上发热， 头汗多， 颜面油光;胸以下发凉， 周身时有窜痛， 发作无时， 部位不定， 右侧肢体时有麻木 。 饮食正常， 睡眠较差， 大便日1行， 粪质偏干;小便色黄， 仍口干多饮 。 舌质紫红， 边齿痕， 苔淡黄腻， 脉细滑数 。 处方：天麦冬各15克， 百合30克， 生地15克， 沙参30克， 地骨皮24克， 白薇15克， 黄芩9克， 石膏20克， 炒栀子6克， 淡豆豉9克， 竹叶6克， 连翘15克 。 6剂， 水煎服， 每日1剂 。
四诊：胸部以上发热已消失， 饮食正常， 睡眠良好， 周身窜痛已明显减轻 。 仍感右侧肢体阵发性麻木， 时感右下肢乏力;小便频， 夜尿较多， 3-4次/夜 。 口干多饮， 大便正常 。 舌质红， 舌边有齿痕， 中裂纹;苔黄腻， 脉弦滑数 。 处方：青礞石24克， 黄芩9克， 川贝母9克， 天麦冬各24克， 天竺黄12克， 丹参15克， 怀牛膝15克， 全当归15克， 天花粉15克， 苦参6克 。 6剂， 水煎服， 每日1剂 。
2008年12月10日， 其胞弟来诊， 告知其兄长胸以上发热诸症已愈， 迄今已1年余， 未曾复发 。
按语：患者因冠心病心绞痛病史2年余， 行支架介入治疗后发生胸部以上发热， 从西医考虑， 可能是支架置入后引起的不适或不良反应 。 就中医而言， 则属于内伤发热之范畴 。
“百病多由痰作祟” 。 患者高年男性， 有烟酒嗜好， 发热面赤， 大便干结， 舌质红， 舌苔黄腻， 脉弦滑数 。 此为素体阳盛， 痰热内蕴之躯， 其来已久， 痰热结滞深痼， 非寻常化痰药物所能轻易去除， 故首选礞石滚痰丸为基本方， 加畅利气机， 养阴滋液之品， 宗“治痰先治气”之训， 着眼于清热化痰， 着手于畅利气机;以化痰为宗旨， 以养阴为后盾， 既可取效， 又能立足不败之地 。 虽先后4诊， 每次皆适当调整处方， 但均不离清热化痰， 开郁安神， 畅利气机， 养阴增液 。 步步为营， 层层递进， 渐获良效 。
本案提示， 痰热证治之不易， 如何兼顾化痰与养阴， 使化痰不伤阴， 养阴不碍痰热， 既是两难， 也可相得益彰， 其中经验， 需要临床不断摸索 。

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