(7)老年发病的RA
常>65岁起病 ， 性别差异小 ， 多呈急性发病 ， 发展较快(部分以OA为最初表现 ， 几年后出现典型的RA表现) 。 以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现 ， 晨僵明显 ， 60%～70%RF阳性 ， 但滴度多较低 。 X线以骨质疏松为主 ， 很少侵袭性改变 。 患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡 。 选用NSAIDs要慎重 ， 可应用小剂量激素 ， 对慢作用抗风湿药(SAARD)反应较好 。
风湿性关节炎的检查
1.实验室检查
(1)一般检查
血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化(肝、肾功能 ， A/G)、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等 。
(2)自身抗体
风湿因子(RF-IgM)、抗环状瓜氨酸(CCp)抗体、风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体 ， 以及抗核抗体、抗ENA抗体等 。
(3)遗传标记
HLA-DR4及HLA-DR1亚型 。
2..影像学检查
(1)X线片
关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位 。 X线分期：
①Ⅰ期正常或骨质疏松;
②Ⅱ期骨质疏松 ， 有轻度关节面下骨质侵袭或破坏 ， 关节间隙轻度狭窄;
③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏 ， 关节间隙明显狭窄 ， 关节半脱位畸形;
④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直 。 胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等 。
(2)CT检查
胸部CT可进一步提示肺部病变 ， 尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感 。
(3)MRI检查
手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变 ， 对发现风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助 。
(4)超声
关节超声是简易的无创性检查 ， 对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义 。 研究认为其与MRI有较好的一致性 。
3.特殊检查
(1)关节穿刺术
对于有关节腔积液的关节 ， 关节液的检查包括：关节液培养、风湿因子检测、抗CCp抗体检测、抗核抗体等 ， 并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶 。
(2)关节镜及关节滑膜活检
对RA的诊断及鉴别诊断很有价值 ， 对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用 。
诊断
1.RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断 。
(1)美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下≥4条可以确诊RA 。
①晨僵至少1小时(≥6周) 。
②3个或3个以上的关节受累(≥6周) 。
③手关节(腕、MCp或pIp关节)受累(≥6周) 。
④对称性关节炎(≥6周) 。
⑤有风湿皮下结节 。
⑥X线片改变 。
⑦血清风湿因子阳性(滴度>1：32) 。
(2)病情分期
①早期有滑膜炎 ， 无软骨破坏 。
②中期介于上、下间(有炎症、关节破坏、关节外表现) 。
③晚期已有关节结构破坏 ， 无进行性滑膜炎 。
(3)关节功能分级
①Ⅰ级功能状态完好 ， 能完成平常任务无碍(能自由活动) 。
②Ⅱ级能从事正常活动 ， 但有1个或多个关节活动受限或不适(中度受限) 。
③Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分(显着受限) 。
④Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力 ， 需要长期卧床或依赖轮椅 ， 很少或不能生活自理(卧床或轮椅) 。
(4)活动性指标有
①关节疼痛≥4个 。
②晨僵>30分钟 。
③ESR≥30mm/h 。
④CRp增高 。
⑤血小板(pLT)增高 。
⑥贫血 。
⑦RF(+)1：20以上 。
⑧有关节外表现(发热、贫血、血管炎等) 。
风湿性关节炎的鉴别诊断
1.骨关节炎
多见于中、老年人 ， 起病过程大多缓慢 。 手、膝、髋及脊柱关节易受累 ， 而掌指、腕及其他关节较少受累 。 病情通常随活动而加重或因休息而减轻 。 晨僵时间多小于半小时 。 双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节 ， 膝关节可触及摩擦感 。 不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现 。 风湿因子多为阴性 ， 少数老年患者可有低滴度阳性 。
2.银屑病关节炎
银屑病关节炎的多关节炎型和风湿关节炎很相似 。 但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变 ， 或伴有银屑病家族史 。 常累及远端指间关节 ， 早期多为非对称性分布 ， 血清风湿因子等抗体为阴性 。
3.强直性脊柱炎
本病以青年男性多发 ， 以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主 ， 虽有外周关节病变 ， 但多表现为下肢大关节 ， 为非对称性的肿胀和疼痛 ， 并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛 。 关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等 。 X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合 ， 患者风湿因子阴性 ， 并且多为HLA-B27抗原阳性 。 本病有更为明显的家族发病倾向 。
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